Strona …………………………. (data i miejscowość) …………………………… (imię i nazwisko strony, klasa) Odmowa udziału w mediacji W związku ze spotkaniem mediacyjnym, które ma odbyć się w dniu ………………………….………..… w szkole ………………………….………………… (data spotkania) (miejsce spotkania) przed mediatorem szkolnym/rówieśniczym*………………………………..……………….. (imię i nazwisko mediatora) na podstawie zaproszenia na mediację / prośby o mediację / wniosku o przeprowadzenie mediacji* w sprawie o ………………………………………………………… (czego dotyczy sprawa) na podstawie ………………………….………..………… odmawiam udziału w mediacji (dokument regulujący mediacje w szkole) z powodu ……………………………….………..… (wskazać powód odmowy mediacji) ……….………..…………… (podpis strony) * Niepotrzebne skreślić.