................................................ (oznaczenie pracodawcy) Karta szkolenia wstępnego w dziedzinie BHP 1. Imię i nazwisko osoby odbywającej szkolenie .............................................................................................................................................. 2. Nazwa komórki organizacyjnej ................................................................................................................................ 3. Instruktaż ogólny Instruktaż ogólny przeprowadził w dniu ................................................... r. ................................................................................ (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż) ............................................................................ (podpis osoby, której udzielono instruktażu*) 4. Instruktaż stanowiskowy 1) Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ....................................................................................... przeprowadził w dniu/dniach ........................................ r. ...................................................................... (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż) Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiedzy i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) ................................................................... został(a) dopuszczony(-na) do wykonywania pracy na stanowisku .................................................................. ................................................................... ............................................................. (podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej) 2)** Instruktaż stanowiskowy na stanowisku pracy ......................................................................................... przeprowadził w dniu/dniach ................................. r. ............................................................................... (imię i nazwisko przeprowadzającego instruktaż) Po przeprowadzeniu sprawdzianu wiedzy i umiejętności z zakresu wykonywania pracy zgodnie z przepisami i zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy Pan(i) .......................................................................... został(a) dopuszczony(a) do wykonywania pracy na stanowisku ..................................................................... ............................................................... .......................................................................... (podpis osoby, której udzielono instruktażu*) (data i podpis kierownika komórki organizacyjnej) * Podpis stanowi potwierdzenie odbycia instruktażu i zapoznania się z przepisami oraz zasadami bezpieczeństwa i higieny pracy dotyczącymi wykonywanych prac. ** Wypełniać w przypadkach, o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 2 i ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz. U. poz. 1860, z późn. zm.).